ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ

Έγγραφο Εμπιστευτικό στην διάθεση μόνο των Εκπαιδευτικών

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ : …………………………………

ΗΛΙΚΙΑ :………………

ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ :……………………

1.Εμβόλια (έχουν γίνει κανονικά)			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.Έχει παρουσιασθεί ποτέ κάτι από τα ακόλουθα, αν ναι, τι είδους, και ποια η αιτιολογία:			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.1 ΣΠΑΣΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ:			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.2 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ:			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.3 ΣΠΑΣΜΟΙ:			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.4 ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ:			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.5 ΑΛΛΕΡΓΙΑ:εάν ΝΑΙ, τι είδους και σε τι…………………………………………………			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.6 ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΑ:εάν ΝΑΙ, τι είδους και σε τι…………………………………………………			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
2.7 ΛΙΠΟΘΥΜΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ:εάν ΝΑΙ, τι είδους και σε τι………………………………………………….			ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
3. Έχει περάσει κάποια από τις ακόλουθες παιδικές ασθένειες:
ΙΛΑΡΑ ___	ΕΡΥΘΡΑ ___	ΟΣΤΡΑΚΙΑ ___
ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ___	ΚΟΚΚΥΤΗ ___	ΚΑΜΙΑ ___

4. Υπάρχει ιστορικό αναιμίας και ποιο το είδος της;	NΑI ___	ΟΧΙ ___
5. Υπάρχει ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη και εάν ναι, είναιινσουλινοεξαρτώμενος;	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
6. Υπάρχει ιστορικό συγγενούς ή άλλης μορφής καρδιοπάθειας;	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
7. Έχει υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση, σε ποια και πότε;	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
8. Υπάρχει στο οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού ασθενής ή φορέας ηπατίτιδας (και ποιας μορφής), φυματίωσης ή άλλου μολυσματικού νοσήματος;	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
9. Έχει περάσει κάποια άλλη ασθένεια και ποιά;	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___
10. Βρίσκεται τώρα υπό φαρμακευτική θεραπεία;Εάν ΝΑΙ: Για ποια αιτία; ……………………………………………………. Ποια τα φάρμακα; ……………………………………………………………….. Δοσολογία, …………………………………………………………………………… Διάρκεια :……………………………………………………………………………….	ΝΑΙ ___	ΟΧΙ ___

Δηλώνω επίσης ότι τα ανωτέρω στοιχεία είναι απολύτως ακριβή και αναλαμβάνω την υποχρέωση να ενημερώσω άμεσα τη Διεύθυνση της σχολής σε περίπτωση που υπάρξει οποιαδήποτε σχετική αλλαγή.

Έχει δοθεί Ιατρική Βεβαίωση;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ……../……../…….

ΥΠΟΓΡΑΦΗ:………………….

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΟΡΟΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ